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緑内障専門外来

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院長は、2年間大学病院にて緑内障専門外来を担当した経験があり、小児から難治例まで様々なタイプの緑内障の診断・薬物治療・手術治療に当たりました。
その経験を基に、正しい診断に基づく、高水準な緑内障診療を提供できるように努めています。

緑内障治療は一生涯に渡ることが多く、患者さんとのお付き合いは長年におよびます。
安心して通院し続けて頂けるように、病状について分かりやすく説明し、最新の診断装置や治療法を取り入れながらも、患者さんの目線に沿った、何でも相談にのれる緑内障専門医であるように心掛けています。

緑内障とは

緑内障は目の成人病の代表とされ、日本における失明原因の第1位に位置する病気です。
最近の大規模な検診の結果から、現在は40歳以上の人の約30人に1人(約200万人)が緑内障になっており、しかもその8割の人は眼科にかからず、放置されたままになっていると考えられています。
これは、多くの緑内障が自覚症状に乏しいまま、極めてゆっくりと進行していくためで、新聞やテレビなどでも自覚症状が無くても40歳以上の人は眼科で検診を受けるように呼びかけるようになってきています。

検診などで緑内障の疑いと指摘されて受診される患者さんの多くも、名前は聞いたことがあるけれども、目のどこがどのように悪くなって、どのような症状が現れるのか、といった具体的なことはあまり知られていないようです。

その原因の1つは病名にあると考えられます。多くの病名がその部位を示す(例えば胃潰瘍、肺がん、脳梗塞など)のに対し、緑内障には目のどの部位の病気なのかを示すものがありません(白内障も同じことが言えますが)。

緑内障というのは脳と眼球とを連絡する視神経の眼圧が上昇することによって傷害され、放置すれば視野が狭くなって最終的に失明に至ることもある病気と考えられています。
簡単に言えば、緑内障とは目の神経(視神経)が死んでいく病気であり、その原因は眼圧が上昇するため、ということになります。
ただし、現在も原因については不明なこともあり、一言では説明しづらい病気ではあります。

また、もう1つの原因として緑内障は様々な原因から生じ、症状も慢性型と急性型に分かれるなど、病名は同じ緑内障であっても患者さん毎に治療や経過が異なるといった多様性があります。
以上のような理由から、緑内障は分かりにくくて、「失明するかもしれない」怖さが先行する病気となりやすいわけですが、最近数多くの優れた緑内障治療薬が開発されたことや、手術治療の進歩、検査器械の進歩などにより早期に発見することさえできれば、ほとんどの方が一生不自由なく生活できる視力が維持できるようになって来ています。

40歳以上の方は、自覚症状がなくても今年中に一度眼科を受診されてみてはどうでしょうか。一度の検診で簡単に見つけることも、否定することもできます。見つかったらどうしようではなく、見つかったらもうけものなのです。

緑内障の症状

緑内障は「眼圧(正常:10~21mmHg)が上昇することが原因となって、視神経が傷害される」という結果では1つの同じ病気なのですが、その原因や種類によりその症状・治療法・予後などが大きく異なってきます。

現在緑内障は、以下の3つに大きく分類されています。

  1. 先天緑内障(生まれつき緑内障になりやすい目の構造をして出生した方に起こる緑内障)
  2. 原発緑内障(ある年齢までは正常であった目の人に、特に原因がなく起こる緑内障)
  3. 続発緑内障(何らかの病気、けが、薬剤の副作用などによって引き起こされる緑内障)

さらに細かく分類すると40種類以上にもなります。

これほど種類の多い緑内障ですが、症状だけで分類すると眼圧の上昇するスピードと程度から、急性型と慢性型の2つに分けることができます。
字のごとく眼圧が急激にかつ正常の数倍まで著明に上昇するのが急性型で、ある日突然の「眼痛」、「充血」、「視力低下」、「吐き気」、「嘔吐」、「頭痛」などの症状が出現します。
症状が強いので、多くの患者さんは自分で眼科を受診し発見されるのですが、中には目の痛みよりも頭痛や吐き気の症状が強く出ることもあり、眼科ではなく脳外科や内科にかかる場合もあり注意が必要です。
急性型は、早期に見つけることができれば外来のレーザー治療で完治させることもできる反面、進行が早いために数日の発見の遅れが手遅れになることもあり、その発見の時期が予後を大きく左右します。
一般的に遠視、中年以降の女性に多いと言われており、特に身内の方で急性の緑内障になった方がいる場合には注意が必要です。

これに対し、眼圧の上昇が極めてゆっくりで自覚症状に乏しいのが慢性型で、急性型の7倍以上の頻度があることから、一般によく知られているのがこちらのタイプの緑内障であり、その経過は数十年に及ぶと考えられています。
症状としては「視野狭窄」から始まり「視力低下」へと進行します。眼球の中には視神経繊維が約200万本集まっており、外からの光の刺激を受けて脳へ信号を送ることで物が見えるのですが、慢性緑内障ではそれらが少しずつ傷害されて減っていきます。
視野狭窄という症状は傷害された視神経繊維の程度を現すものですが、緑内障ではまず初めに鼻側の視野に関係する視神経繊維から傷害されやすく、視力に重要な中心部の視神経は末期になるまで生き残るという傾向があります。
慢性型では進行が遅いことに加え、鼻側の視野は両眼で補っていることと、視力が落ちにくいということが、自覚症状が出にくい理由とされています。
極末期の視野のかなり狭い方でも視力は(1.0)あることも珍しくありません。視野は緑内障の程度を現しますが、視力が良いからといっても緑内障ではないと安心はできないのです。

以上のように、急性型と慢性型とでは症状の内容、進行の早さが全く異なります。急性型では症状が出てからなるべく早く受診すること、慢性型では症状が出る前に発見することが重要です。
現在緑内障で治療中の方は、自分がどちらのタイプの緑内障なのかもう一度確認して頂き、身内の方に伝えておくことも大切です。

緑内障の検査

眼科での検査というと視力検査がよく知られていますが、緑内障の場合は自覚症状に乏しく、視力が良好な方も多いことから視力検査はあまり重要とはされず、緑内障で重要な検査としては眼圧検査、視野検査、眼底検査などがあります。

1.眼圧について

眼圧の正常値は10~21mmHgとされていますが、この値は欧米人を基準に考えられており、日本人では18mmHgくらいまでを正常と考えたほうが良い、という専門家もいます。
測定する器械はいくつかの種類があり、同じ人でも測定する機械によって眼圧の値が少し違って出ることは眼科医にはよく知られています。

また、眼圧は常に一定ではなく、正常の人でも1日の中で5mmHg以上変動幅があり、多くは午前中に高く深夜に低くなると言われています。
緑内障の専門施設では、日内変動を調べるために入院してもらい、24時間眼圧を測定することでより正確な眼圧管理をすることもあります。
緑内障の方でいつも午後に眼科に通っている方は、たまには午前中に行ってみることをお勧めします。
いつもより眼圧が高く出るかもしれませんから。

緑内障患者さんにとっては眼圧の値は非常に重要ではありますが、測定する器械や時刻によってかなりのばらつきが出ることは当たり前であることを知っておくことは重要で、毎回の眼圧が1~5mmHg程度変動することに一喜一憂する必要は無いわけです。

当院の眼圧計は、眼球に空気をあてて眼圧を測定する非接触型と、より正確に測定できる接触型眼圧計を設置しております。
非接触眼圧計は眼に直接触れませんので、感染症の危険性が少ないなど利点がありますが、数値の誤差が若干大きいため、より正確に測定できる接触型眼圧計を用いることもあります。

2.視野検査について

緑内障の治療効果は、まず眼圧がどれくらい下がったかで行いますが、もっと重要なことは今の治療で視野狭窄が進行していないかどうかを確認することです。
そのためには定期的な視野検査が欠かせません。

緑内障の初期の視野障害は、通常鼻側の上下どちらかに出現します。
しかし、我々は両眼で見ることに慣れているので、たとえ一方の鼻側の視野が狭くなっても、もう一方の視野が正常であれば全体としては異常を感じないわけです。自覚症状として視野の異常を感じる頃には、かなり緑内障が進行した状態であり、手遅れとなることもあります。

早期発見のためには自覚症状が出る前の視野検査が必要であり、最近ではかなり初期の緑内障を発見できたり、進行の有無をコンピューターで解析したりできる、優れた視野検査の機械が普及しており、緑内障の管理には不可欠なものとなっています。

ハンフリー視野計

通常半年に1度程度の間隔で視野検査は行われますが、眼圧が不安定であったり高い場合には、3ヶ月以内に再検査をする場合もあります。

眼圧が正常範囲にあっても視野が狭くなっていく場合もあるので、眼圧の値だけで安心せずに、定期的に視野検査を受けて病気の進行が無いかどうかを確認するようにして下さい。

最新の解析ソフトによる視野障害の評価が可能であり、これまでの視野障害の経過や治療効果の確認が一目で分かるようになっています。
将来の視野障害の進行具合の予測もできるので、安心して治療を続けて頂けます。

FDT

緑内障の早期発見が可能な、新しい視野計です。
1分足らずの短時間での検査が可能であり、スクリーニング検査に適しています。

3.眼底検査について

光干渉断層計による視神経乳頭周囲網膜厚測定

視神経乳頭周囲の網膜の厚みを測定し、日本人の正常データと比較解析することで、緑内障の補助診断が可能です。
緑内障の早期発見や経過観察に有用です。

眼圧が正常範囲でも緑内障になる方(正常眼圧緑内障)もいれば、正常より高くても緑内障でない方(高眼圧症)もいます。 よって眼圧値だけでは緑内障かどうかは分かりません。
われわれ眼科医は、眼圧はあくまでも参考値とし、診断には必ず眼底検査を行っています。

眼底にある視神経乳頭というところが緑内障に特徴的な萎縮を来たしていないかどうかを確認すると、眼圧の値に関係なく緑内障の診断が可能となります。 最近では検診などで眼底写真を撮影し、眼科医が判定することで、隠れた緑内障を発見することができるようになっています。

緑内障の治療

緑内障は、放置すれば進行性の視野狭窄を来たす疾患ですので、その治療の目的は眼圧を下げることにより、視野狭窄の進行予防あるいは現状維持を目指すことにあります。
残念ながら既に生じている視野・視力の障害を元の状態に回復させることはできません。
したがって、初めて緑内障と診断された時の視野異常は、治療を開始してもそのまま残ることになります。

眼圧をどれだけ下げれば良いかは個々の患者さんによって異なりますが、現在の緑内障治療においては「目標眼圧」という考え方が重要とされ、視野障害の程度や進行の早さを基準に目標とする眼圧を設定し、定期的な視野検査にてその目標値が正しいかどうかを評価して行くわけです。
一般的な目標眼圧は初期緑内障では10代後半、中期緑内障では10代半ば、末期緑内障では10代前半とされています。元々眼圧が低い正常眼圧緑内障では初期から目標眼圧は10代前半となります。

眼圧を下げる方法としては薬物治療(点眼、内服、注射)、レーザー治療、手術治療の3つの方法があります。

1.薬物治療

点眼薬が中心であり、最もよく行われている治療です。
より眼圧下降力の強い点眼薬や点眼回数が1回で良い点眼薬など、患者さんにとって有用な薬剤が開発されています。
手術治療と比べ、安全で長期に使用できる反面、副作用として喘息や心不全の悪化や角膜障害などがあり、定期診察の中でも副作用が無いかどうかの確認は重要です。
通常は1種類の点眼薬から開始し、眼圧の下がり方を見ながら効果が不十分な場合には種類を変更したり、追加したりします。
内服や注射はしびれ、胃腸障害、腎障害などの副作用があり、手術前など一時的に使用することが多く、長期には使用しません。

2.レーザー治療

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3.手術治療

当院では、点眼・レーザー治療では眼圧下降効果が得られない方に対して、手術の効果、リスクを説明したうえで、最新の治療法、安全性が高い手術を施行しております。特にトラベクトーム、アルコン エクスプレス 緑内障フォルトレーションデバイスを積極的に治療に取り入れております。

●トラベクロトミー(線維柱帯切開術)・・・流出路再建術
結膜と強膜を切開して、探し出したシュレム管に細い針金のような器具を挿入します。そして線維柱帯という網目を切開して房水の流れをよくする手術です。

最新の治療機器「トラベクトーム」

線維柱帯内壁切除術・・・流出路再建術
トラベクトームという手術装置を使用して、房水の流れを良くするために、線維柱帯を電気メスによって切除する、2011年から保健医療適応になった新しい手術法です。軽度の開放隅角緑内障や先天性緑内障、レーザー治療でも期待された効果が得られなかった場合に行います。
結膜・強膜を切開せずに、角膜から器具を挿入して線維柱帯を切除します。このため低侵襲かつ短時間の手術が可能になり、電気メスによる切開のため傷口が非常にきれいになり、術後の炎症も軽減されます。
通常の緑内障手術では結膜・強膜を切開しますが、この術では温存が可能なため、将来緑内障が重症化してさらに手術が必要になった際に、他の手術がしやすいというメリットがあります。
また、白内障手術と同時施行が可能となっています。
トラベクトームはアメリカで安全性と有効性のために急速に広がっていますが、この手術を施行できる医師は2段階にわたるトラベクトーム手術研究会の研修と承認が必要となっています。

●トラベクレクトミー(線維柱帯切除術)・・・濾過手術
結膜と強膜を切開し、結膜の下にバイパス(通路)を作り、そこから房水が流れ出るようにすることで眼圧の低下をはかる手術です。手術で作った傷がすぐに治ってしまうと効果が維持できない為、わざと傷の治りを遅らせる薬(マイトマイシン)を術中に塗布します。

アルコン エクスプレス(TM) 緑内障フォルトレーションデバイス

房水の流れを良くするためにステンレス製の器具を前房内へ留置して房水の流出路を作成する手術方法です。薬物、レーザー治療等の治療法によっても十分な眼圧下降効果が得られなかった場合に、この手術が行われます。近年保険適応となった手法で、トラベクレクトミーの術式に準じて行い、バイパスを作る代わりにデバイスを留置し、それ自体を流出路とします。トラベクレクトミーと同等の眼圧下降効果が得られますが、手術時間も短縮でき、術後のリスクも軽減出来ます。また早期の視力回復も得られます。
単独手術はもちろん、白内障との同時施行も可能となっています。

緑内障の治療は一生涯に渡るものです。
患者さんもご自身の病状を理解し、現在の治療薬や眼圧で視野障害の進行防止ができているかどうかを定期的な視野検査で確認することが重要です。
副作用の有無なども積極的に担当医師と相談し、安心の上に立った治療を受けて頂ければと思います。

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